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国家医保局：按病种付费基本实现全覆盖，开启医保新篇章
2025年04月29日 15:19:44
来源：Ky开元集团 点击量：5036
近日，国家医保局宣布按病种付费基本实现全覆盖
近日，国家医保局传来令人振奋的消息：按病种付费基本实现全覆盖。这一成果标志着我国医保支付方式改革取得了重大突破，为医疗保障事业的发展注入了新的活力。
按病种付费作为一种先进的医保支付方式，旨在通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实现“打包”付费。这一模式能够进一步规范诊疗行为，避免过度医疗，提高医保基金的使用效率。截至目前，全国393个统筹地区中，实施按病组(DRG)付费的有191个，按病种分值(DIP)付费的有200个，天津与上海更是兼具两种付费模式，真正实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖。病种覆盖率达到95%，医保基金覆盖率达到80%，这一系列数据充分彰显了按病种付费覆盖范围的广泛性。
在按病种付费模式下，医保基金的运行更加平衡，使用效率显著提升。以往“按项目”付费的方式，虽然简单便捷，但容易诱发医疗费用过快增长，“过度医疗”现象屡禁不绝，导致医保基金面临较大压力。而按病种付费通过“打包”付费的方式，对医疗费用进行了有效控制，使得医保基金能够更加合理地分配和使用，确保了基金的可持续运行。
对于医疗机构而言，按病种付费带来了诸多积极变化。一方面，医疗机构获得了更多的医保结余，内部收入结构得到了改善。过去，医疗机构可能更倾向于通过增加项目来获取收入，而按病种付费促使医疗机构更加注重成本控制和医疗质量，提高诊疗效率，从而在保证医疗质量的前提下获得更多的结余。另一方面，这一模式也激发了医疗机构提升服务质量的积极性。为了在按病种付费中获得更好的收益，医疗机构不断加强内部管理，优化诊疗流程，提高医疗服务水平，以吸引更多的患者。
患者是按病种付费模式的直接受益者。随着按病种付费的推进，患者就医的经济负担明显减轻，住院自负费用稳中有降。医院按病种收费标准包含了患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，除按规定列入“除外内容”的特殊高值医用耗材外，医院不得另收其他费用。这使得患者在就医过程中能够更加清楚地了解费用情况，避免了因信息不对称而产生的额外费用。同时，规范化的诊疗行为也提高了患者的就医体验，减少了不必要的检查和治疗，让患者能够更加安心地接受治疗。
国家医保局持续优化按病种付费模式的配套机制，通过建立特例单议、预付金、意见反馈、协商谈判和数据管理五大工作机制，为这一支付方式的实施提供制度保障。其中，特例单议机制针对住院周期长、费用高、采用新型医疗技术或涉及多学科会诊的复杂病例，设置了单独的支付评审流程。预付金制度则有效缓解了医疗机构的资金周转压力，使其能够将更多精力投入学科发展和服务质量提升。同时，通过建立常态化的意见反馈和协商谈判渠道，加强了医保部门与医疗机构之间的良性互动。
在政策层面，国家医保局联合财政部发布了关于推进省内异地就医住院费用按病种付费管理的指导文件，明确要求各省份在2025年前实现省内异地住院直接结算费用统一纳入就医地按病种付费管理范围。这一举措有助于规范异地就医诊疗行为，促进医疗资源合理利用，加快构建标准统一、协调有序、安全高效的跨区域医保支付体系。
尽管按病种付费模式取得了显著成效，但在实施过程中也面临着一些挑战。医疗费用增长与支付方式管理之间存在矛盾，整体改革质量仍有较大提升空间，改革多方协同合力发挥不充分等问题仍然存在。例如，随着医疗技术的不断进步和新药、新耗材的不断涌现，医疗费用可能会出现一定程度的增长，这对按病种付费的支付标准和管理提出了更高的要求。同时，不同地区、不同医疗机构之间的协同合作还需要进一步加强，以确保按病种付费模式能够在全国范围内得到更加有效的实施。
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